Aanvraagformulier speelkoffersJavaScript moet ingeschakeld zijn om dit formulier te kunnen gebruiken.Gegevens aanvragerVoornaam+naamStraat+nummerPostcode+gemeenteTelefoon of gsmE-mailVerenigingActiviteitOmschrijvingPlaatsDatumWij willen deze koffer(s) uitlenenSpeelkoffer 1: kleutersmaxi bouwstenen, reuze domino, balanceerspel, bilibo, kegelspel, springdierSpeelkoffer 2: Kinderen 6 tot 8 jaarduoparachute, loopklossen, petanque, springtouw, zomerski, pingpongset, hulahoop, kangoeroebal, kanjam, Chinees bord, diablo, honkbal+balSpeelkoffer 3: kinderen 8 tot 10 jaarsjoelbak, Viking Kubb, reuze Jenga, reuze mens-erger-je-niet, reuze mikado, tournament of knights Ontleenperiode speelkoffer (tijdens openingsuren dienst Jeugd)AfhalenAfhalen: JaarJaar1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050Afhalen: MaandMaandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdecAfhalen: DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Afhalen: UurUur01234567891011121314151617181920212223TerugbrengenTerugbrengen: JaarJaar1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050Terugbrengen: MaandMaandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdecTerugbrengen: DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Terugbrengen: UurUur01234567891011121314151617181920212223Verklaring - boeteregelingDoor het inzenden van dit formulier verklaart de aanvrager kennis genomen te hebben en akkoord te gaan met het uitleenreglement voor speelkoffers goedgekeurd door de gemeenteraad op 29 juni 2015. De aanvrager betaalt 100 euro (cash) waarborg bij het afhalen van de koffer.Wanneer er materiaal stukgegaan is of verloren is, zal een deel of de volledige waarborg ingehouden worden naargelang de waarde van het materiaal. Indien de kosten hoger oplopen dan de waarborg wordt het resterende bedrag in rekening gebracht. De ontlener stelt de dienst Jeugd zelf op de hoogte van schade of verlies bij het terugbrengen van de speelkoffers. De koffers worden bij het terugbrengen altijd samen gecontroleerd door de dienst Jeugd en de aanvrager aan de hand van een inventaris.Bij vaststelling van onregelmatig gebruik kan de waarborg ook ingehouden worden. PrivacyDe gemeente Herk-de-Stad hecht veel belang aan privacy en zal de gegevens die via dit formulier doorgegeven worden enkel gebruiken in het kader van deze aanvraag. De gegevens worden niet langer bewaard dan nodig voor het afhandelen van deze aanvraag, tenzij we wettelijk verplicht zijn deze langer te bewaren. Uiteraard zal de informatie die je in deze aanvraag invult een vertrouwelijke behandeling krijgen. Laat dit veld leeg