Aanvraagformulier mantelzorgpremie

Gegevens van de mantelzorger

Voornaam+naam

Straat en nummer

Postcode en (deel)gemeente

E-mailadres

Telefoonnummer

Jouw rijksregisternummer

Het IBAN-nummer start met de letters 'BE' gevolgd door 2 cijfers en daarna de 12 cijfers van het nationaal rekeningnummer.

Rekeningnummer van de mantelzorger (IBAN)

Gegevens van de zorgbehoevende

Voornaam+naam zorgbehoevende

Straat en huisnummer zorgbehoevende

Postcode en (deel)gemeente zorgbehoevende

Rijksregisternummer zorgbehoevende

Het IBAN-nummer start met de letters 'BE' gevolgd door 2 cijfers en daarna de 12 cijfers van het nationaal rekeningnummer.

Attest zorgbehoevende

Indien de upload niet lukt, dan moet je het attest afgeven in het OCMW.

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, png, svg, pdf.

Verklaring op eer

Ik, de mantelzorger, verklaar op eer dat ik op zeer regelmatige basis de zorgbehoevende ondersteun. Indien ik buiten de gemeente Herk-de-Stad woon, verklaar ik op eer dat ik geen mantelzorgpremie ontvang voor de hogervermelde zorgbehoevende vanuit een andere gemeente dan Herk-de-Stad.

Akkoord aanvrager

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden. Je vindt deze op www.herk-de-stad.be/mantelzorgtoelage.

Privacy

De gemeente Herk-de-Stad hecht veel belang aan privacy en zal de gegevens die via dit formulier doorgegeven worden enkel gebruiken in het kader van deze aanvraag. De gegevens worden niet langer bewaard dan nodig voor het afhandelen van deze aanvraag, tenzij we wettelijk verplicht zijn deze langer te bewaren. Uiteraard zal de informatie die je in deze aanvraag invult een vertrouwelijke behandeling krijgen.

Stadhuis

OCMW